İngiltere’de Ulusal Sağlık Sistemi’nin tarihindeki en büyük doğum skandallarından birine ilişkin rapor yayımlandı. Nottingham Üniversitesi Hastaneleri NHS Trust’a bağlı doğum servislerinde 500’den fazla anne ve bebeğin yetersiz bakım nedeniyle zarar gördüğü ya da hayatını kaybettiği açıklandı.
Doğum güvenliği uzmanı Donna Ockenden liderliğinde hazırlanan 401 sayfalık rapora göre, 13 yıllık süreçte 444 kadın ve 76 yenidoğan bebek “potansiyel olarak önlenebilir” sonuçlarla karşı karşıya kaldı.
İnceleme, Nottingham’daki Queen’s Medical Centre ve Nottingham City Hospital’daki doğum hizmetlerine odaklandı. Raporda, bazı kadınların tehlikeli derecede kötü ve zaman zaman “zalimce” bakım gördüğü, personel eksikliğinin rutin hale geldiği, hasta güvenliği olaylarından ders çıkarılmadığı ve bazı çalışan grupları arasında zorbalığın yaygın olduğu belirtildi.
SAĞLIK ÇALIŞANLARI HASTA ŞİKAYETLERİNİ DİNLEMEDİ
Ockenden ve ekibi, 2006 ile 2024 arasında hayatını kaybeden 27 annenin dosyasını da inceledi. Bu ölümlerin altısında, bakım hatalarının sonucu etkilemiş ya da önemli ölçüde etkilemiş olabileceği tespit edildi. Rapora göre anne ölümlerinde ortak hatalardan biri, sağlık çalışanlarının kadınları dinlememesi ve dile getirilen kaygılara zamanında yanıt vermemesiydi. Tarama ve tetkiklerde yaşanan gecikmeler de öne çıkan sorunlar arasında yer aldı.
İnceleme, ailelerin Nottingham’daki doğum hizmetlerinin güvenli olmadığı yönündeki uyarılarının ardından başlatılmıştı. Rapor, doğum sırasında oksijensiz kalan, hastanede enfeksiyon kapan ya da doğum süreci ve doğum sonrası bakımın kötü yönetilmesi nedeniyle hayatını kaybeden bebeklerin dosyalarını da ele aldı. Yenidoğan ölümlerine ilişkin ayrıntılı incelemelerin 31’inde, bebeklerin yetersiz bakım aldığı ve farklı bir müdahale yapılsaydı zarar görmelerinin muhtemelen önlenebileceği sonucuna varıldı.
SAĞLIK KAYITLARI YANLIŞ YORUMLANDI
Raporda, doğum sırasında bebeklerin yeterince izlenmemesi, anne karnındaki bebeğin sağlık durumunu gösteren CTG kayıtlarının yanlış yorumlanması, bebeğin sıkıntıda olduğunun fark edilmemesi ve ebelerin riskli vakaları zamanında doktorlara iletmemesi gibi tekrar eden klinik hatalar sıralandı.
Ockenden raporunda, “Bazı vakalarda bu hatalar ağır yenidoğan yaralanmalarına, ölü doğumlara ve yenidoğan ölümlerine katkıda bulundu.” denildi. İnceleme kapsamında yaklaşık 2 bin 500 aile ve 850 mevcut ya da eski hastane çalışanı ifade verdi. Rapor, 2012 ile 2025 arasındaki olayları değerlendirdi.
Raporda, Nottingham Üniversitesi Hastaneleri’nde uzun yıllar boyunca “zorbalık ve toksik kültürün” sürdüğü, bunun bakım kalitesini iyileştirmeye yönelik adımları engellediği belirtildi. Doğum servislerinin yöneticileri ve hastane üst yönetiminin ciddi sorunlar konusunda defalarca uyarıldığı, ancak etkili önlem almadığı kaydedildi.
DOĞUM SÜRECİ BAŞLAMIŞ KADINLAR HASTANEYE ALINMADI
Raporun dikkat çektiği başlıklardan biri de doğum için hastaneye başvuran kadınların kabul edilmemesiydi. İncelemede, bazı çalışanlar arasında doğum eylemi başlamış kadınları hastaneye yatırmama yönünde bir kültür oluştuğu, bunun anne ve bebekler açısından risk yarattığı ifade edildi.Her iki doğum biriminde de ciddi personel eksikliği yaşandığı, servislerin doğum sayısı ve vakaların karmaşıklığıyla baş edemediği belirtildi.
Raporda ailelerin yaşadığı travmatik örneklere de yer verildi. Erken gebelik döneminde hayatını kaybeden bir kız bebeğin, otopsi sonrası laboratuvar personeli tarafından yanlışlıkla klinik atık olarak imha edildiği açıklandı. Bu olayın, ailenin acısını daha da derinleştirdiği belirtildi. Bazı kadınlar yeterli ağrı kesici verilmediğini ya da ağrılarının önemsenmediğini anlattı. Bir kadın, yaşadığı doğumu “acımasız” ve “travmatik” olarak nitelendirerek, kendisine “Kendini toparlaman gerekiyor.” diye bağırıldığını söyledi.
Başka bir kadın ise endişelerini dile getirdiğinde kendisine, “Bu ilk bebeğin mi? Bir parasetamol al ve sıcak banyo yap.” denildiğini aktardı. Ockenden, bazı vakalarda bakımın şefkatten uzak ve “zalimce” olduğunu belirtti.
Yaklaşık 600 zarar görmüş ya da yakınını kaybetmiş aileyi temsil eden Nottingham Maternity Families grubu, Başbakan’a İngiltere genelindeki doğum hizmetleri için yasal yetkili kamu soruşturması başlatılması çağrısını yineledi.
Sağlık Bakanı James Murray, bu talebe ilişkin olarak kamu soruşturması seçeneğini “masadan kaldırmayacağını” söyledi. Murray, önceliğinin aileler için hesap verebilirliği sağlamak ve kadınların gelecekte dinlenmesini garanti altına alacak değişiklikleri yapmak olduğunu belirtti. Aileler ise birçok üst düzey hastane yöneticisinin incelemeye ifade vermemesini “korkunç” olarak nitelendirdi. Açıklamada, bu yöneticilerin anneleri ve bebekleri güvende tutmaya uygun olup olmadığının sorgulanması gerektiği belirtildi.
HATALARIN ÜSTÜ ÖRTÜLDÜ
Raporda, Jack ve Sarah Hawkins çiftinin de hikayesine yer verildi. Çift, kızları Harriet’in 2016’da doğumdan hemen önce neden hayatını kaybettiğini öğrenmeye çalışırken, hastane ve bazı düzenleyici kurumlar tarafından bilgilerin gizlendiğini anlattı.
Birth Trauma Association adlı yardım kuruluşunun başkanı Kim Thomas, raporun “şoke edici” olduğunu belirterek, şikayetler yapıldığında hastane yönetiminin hataları araştırmak yerine üzerini örtme eğilimi gösterdiğini söyledi. Thomas, Nottingham’ın istisna olmadığını, ülke genelindeki hastanelerden benzer hikayeler duyduklarını ifade etti.
Raporun ardından İngiltere’de “Martha’s Rule” uygulamasının tüm doğum birimlerine yaygınlaştırılacağı açıklandı. Bu kural, hastalara ve yakınlarına, verilen bakımla ilgili kaygı duyduklarında ayrı bir klinik ekipten bağımsız ikinci görüş isteme hakkı tanıyor.
